Toksoplazma Üveiti Nedir?

Toksoplazma üveiti, bir hücre içi parazit olan Toxoplasma gondii enfeksiyonu sonucu gelişir.  Dünya nüfusunun yaklaşık 1/3’ü parazit ile enfektedir ancak, enfekte kişilerin % 70’inde herhangi bir belirti gözlenmez. Sıklığı coğrafi, sosyoekononik ve iklimsel farklılıklar gösterir. Tüm üveitlerin %1-10’unu toksoplazma enfeksiyonu oluşturmaktadır. Enfeksiyon kaynaklı arka üveitlerin ise dünya genelindeki birinci nedenidir.

Toksoplazma Enfeksiyonu Nasıl Bulaşır?

Parazitin kesin konakçısı kedilerdir ve üç formu vardır: Ookist formu kedi bağırsağının epitelyal hücrelerinde gelişir ve kedi dışkısıyla atılır. Takizoitler hızlı çoğalan formdur, hücrelere girip doku harabiyeti ve inflamasyona yol açarlar. Bradizoit ise doku kistleri içerisinde yer alan formudur. Kistler doku içerisinde harabiyet yapmadan yıllarca uykuya yatabilir. 

Kistin yırtılması ile ise nüks enfeksiyon gelişir. Bulaş farklı yollarla gelişebilir: Toksoplazma kistleri taşıyan iyi pişmemiş etlerin, enfekte olmuş gıdaların ve suların tüketilmesi, toprak yeme alışkanlığı, ellerin ev kedisi barınaklarından kontaminasyonu, kan transfüzyonu, organ nakli, anne karnında plasenta yoluyla geçiş başlıcalarıdır. Plasenta yoluyla geçiş sonucunda doğumsal, diğer yollarla gelişen bulaş sonucunda ise edinsel enfeksiyondan bahsedilir.

Toksoplazma Üveitinin Özellikleri Nelerdir?

Klasik doğumsal hastalıkta, çift taraflı makula (sarı nokta) tutulumu hastalık için tipiktir. (Resim 1) Doğumsal enfeksiyonda gözün arka tarafında skarlar, katarakt, mikroftalmi, görme sinirinin atrofisi, şaşılık, nistagmus (gözde titreme) ve hatta gözün küçülmesi gibi bulgular gözlenebilir. Bağışıklık sistemi sağlam bir kişide gelişen toksoplazma üveiti ya daha önce geçirilmiş bir enfeksiyonun alevlenmesi, ya da yeni geçirilmiş bir enfeksiyon sonucudur.

Toksoplazma üveitinde esas tutulan bölge retinadır, retinanın altındaki koroid tabakası da ikincil olarak tutulur. Çoğunlukla tek taraflıdır. Tipik olarak kenarları silik, etrafı ödemli, kabarık, beyaz renkli bir odak olarak görülür. (Resim 2) Aktif retinit daha önce geçirilmiş bir enfeksiyondan kalan skar komşuluğunda gelişebileceği gibi (Resim 3), skar yokluğunda tek başına da gelişebilir (Resim 2). Aktif retinit odağının büyüklüğü ve yerleşimi değişkendir, arka kutupta yani gözün merkez bölgesinde veya retinanın daha kenar bölgelerinde (periferde) yerleşebilir. 

Merkezde yerleşen lezyonlar görmeyi belirgin olarak düşürür. Lezyon kenarlarından başlayarak iyileşir, kenarları belirgin hale gelir ve ortası atrofik, kenarları pigmentli skar bırakarak iyileşir. (Resim 4) Gözün içerisini dolduran vitreus sıvısının da iltihabı (vitrit) sık bir bulgudur ve tipik olarak lezyon üzerinde yoğunlaşır. Retina damarlarının iltihabı (vaskülit) yine tipik bir bulgusudur. Hem arter hem de venler etkilenebilir. Görme sinirinin tutulması, göz basıncının ani yükselmesi ve ön üveitin de eşlik etmesi sıklıkla gözlenebilecek diğer bulgulardır.

Bağışıklık sistemi baskılanmış kişilerde daha şiddetli, çift taraflı veya aynı gözde çok sayıda odak şeklinde görülebilir.

Toksoplazma Üveitinde Tanı Nasıl Konulur?

Tanı esas olarak muayene ile konulur. Tipik retinit lezyonu, eşlik eden eski skar ve vitrit birlikteliği tanısaldır. Laboratuvara, genellikle atipik olgularda tanıyı desteklemek için başvurulmaktadır. Toplumda yaygın bir enfeksiyon olması nedeniyle kanda pozitif olarak bulunması tek başına tanı koydurucu değildir. Toksoplazma IgM sadece sistemik hastalık sırasında pozitiftir. Toksoplazma üveiti tanısı için aranması gereken bir laboratuvar bulgusu değildir. Toksoplazma Ig G pozitifliği de kesin tanı koydurmazken, negatifliği tanının dışlanmasını sağlayan bir bulgudur. Parazit DNA’sının göz sıvılarında gösterilmesi kesin tanı konulmasını sağlayan bir yöntem olmakla beraber rutin olarak yapılmaz, tanı hakkında şüphe duyulan durumlarda yapılması önerilir.

Toksoplazma Üveiti Nasıl Tedavi Edilir?

Standart bir tedavi protokolü yoktur. Etkilenen retina bölgesine, lezyonun şiddetine, görme durumuna, hastaya ait faktörlere ve hekimin tercihlerine göre tedavi şekli ve tedavi kararı değişebilir. Kendi kendine iyileşebilen bir hastalık olduğu için retina periferindeki küçük lezyonları tedavi etmeyenler olduğu gibi, tüm lezyonları tedavi etmeyi tercih edenler de vardır. Tedavinin amacı aktif süreçte parazitin çoğalmasını durdurarak retina ve görme siniri hasarını en aza indirmektir. Antibiyotik kullanımı inflamasyonun gerilemesini hızlandırmakta ve nüksü azaltmaktadır.

Toksoplazma Üveiti Tedavisinde Hangi İlaçlar Kullanılır?

Bilinen en klasik tedavi antibiyotik + kortizondur. Altın standart olarak kabul edilen bu tedavinin beraberinde folinik asit de kullanmak gerekmektedir. Bu tedavinin yan etkileri, çok fazla sayıda ilaç alma gerekliliği ve kolay ulaşılabilir olmaması gibi nedenlerle alternatif tedavi yaklaşımları öne sürülmüştür. Her hekimin tercih ettiği farklı bir tedavi protokolü olabilmektedir. Bir diğer seçenek de göz içine yapılan antibiyotik enjeksiyonudur. Ağızdan tedaviyi tolere edemeyenler ve hamilelerde başarılı bir şekilde uygulanmaktadır.

İnflamasyonu baskılamak için steroid kullanımı gerekmektedir, ancak tek başına kullanılmaması, antienfeksiyöz tedaviyle birlikte kullanılması çok önemlidir. İnflamasyonun baskılanmasıyla hızla azaltılarak, antienfeksiyöz tedaviden önce kesilmelidir. Özellikle de göz çevresi ve göz içine yapılan steroid enjeksiyonları hastalığın şiddetlenmesine, yayılımın hızlanmasına yol açarak geri dönüşsüz görme kaybıyla sonuçlanmaktadır ve kesinlikle kaçınılmalıdır.

Toksoplazma Üveiti Tedavisi Ne Kadar Sürmelidir?

İdeal tedavi süresi kesin olarak bilinmese de ortalama 6 hafta (4-8 hafta) tedaviye devam edilmelidir. Lezyonun iyileşme durumuna göre bu süre değişebilir.

Toksoplazma Üveiti Nasıl Seyreder?

Lezyonun iyileşme süresi değişkendir. Lezyonun büyüklüğü, hastanın immün sistemi ve tedavi şekli süreyi belirleyen faktörlerdir. Hastalık aktivitesinin takibinde lezyonda skarlaşma ve vitreus bulanıklığında gerileme temel alınır. Lezyon çok nadiren skar bırakmadan da iyileşebilir.

Çoğunlukla tedaviye iyi yanıt veren ve iyi bir görme ile sonuçlanan bir hastalık olmasına rağmen, retina merkezini tutan (makula ve görme siniri komşuluğundaki lezyonlar) ve komplikasyonların geliştiği gözlerde kalıcı görme kaybı gelişebilir.

Toksoplazma Üveiti Nüks Eder mi?

Olguların yaklaşık üçte ikisinde nükslerle seyreder. En çok ilk 2 yıl içerisinde nüks eder.

Hamileyken Toksoplazma Üveiti Nüks Ederse Parazit Bebeğe Geçer mi?

Hamilelik sırasında toksoplazma üveitinin nüks etmesi daha önceden oluşmuş antikorlar sayesinde bebek için bir sorun teşkil etmez. Bebeğe geçmesi için anne adayının enfeksiyona ilk kez yakalanmış olması gereklidir.

Toksoplazma Enfeksiyonundan ve Üveitinden Korunulabilir mi?

• Primer korunma: Hamilelik öncesi ve sırasında parazite karşı antikorların olmadığı yani enfeksiyonu daha önce geçirmemiş olan kadınlarda, bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda özellikle önemlidir. Hijyenik önlemler, çiğ et tüketilmemesi, içme suyu kullanılması, > 60 C de 15 dakika pişirme ve <- 20 C de ≥ 24 saat dondurma (doku kistlerini öldürür), etlerle temas sonrası el ve mutfak aletlerinin çok iyi temizlenmesi, kedilerin aşılanması, hamilelerde serolojik tarama… primer önlemler arasındadır.
• Sekonder proflaksi: Özellikle tek gözlü, sık tekrarlayan, makulayı tehdit eden olgularda uygulanabilir. Dolayısıyla koruma tedavisinin süresi ile ilgili net bir görüş birliği yoktur. Olgu bazında karar verilmelidir.